Consejo Mexicano de Cirugía Plastica Estética y Reconstructiva


Pre-Registro a Examen de Certificación

Llene el siguiente formulario para realizar su pre-registro a examen de certificación, todos los campos son obligatorios.
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DATOS PERSONALES
  Ingrese correctamente su nombre(s) y apellidos tal y como desea que aparezcan en su certificado, con acentos y sin faltas de ortografía, ya que estos datos serán los que aparezcan en su diploma de certificación.
 
Nombre(s):
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Apellido paterno:
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Apellido materno:
Fecha de nacimiento: / / *
Género:
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RFC:
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CURP:
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Cédula Profesional Número:
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Cédula Cirugía General:
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Cédula Especialidad Número:
Lugar donde desea realizar su examen:
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TIPO DE EXAMEN
 

Seleccione tipo de examen: *


  El Examen Especial de Certificación lo pueden sustentar aquellos Cirujanos Plásticos que tengan más de 15 años de haber egresado de un curso de especialización reconocido por el C.M.C.P.E.R.

DATOS DE RESIDENCIA
  El CMCPER llamará vía telefónica a su jefatura de enseñanza, por lo que es fundamental que anote correctamente el número telefónico, si el dato es incorrecto será dada de baja su solicitud.
 

Hospital donde realizo residencia:

Avalado por el CMCPER Otro:
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  Fecha de Inicio de Residencia: / / *
  Fecha de Terminación de Residencia: / / *
  Teléfono de jefatura de enseñanza:
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DOMICILIO PARTICULAR
  Calle: # Exterior: Int:
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  Colonia:
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CP:
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  Delegación/Municipio:
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Ciudad:
  Estado:
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 País:
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DATOS PARA FACTURACION
  Nombre ó Razón Social
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  RFC:
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  Uso CFDI:
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  Calle: # Exterior: Int:
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  Colonia:
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CP:
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  Delegación/Municipio:
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Ciudad:
  Estado:
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 País:
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DOMICILIO CONSULTORIO
  Calle: # Exterior: Int:
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  Colonia:
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CP:
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  Delegación/Municipio:
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Ciudad:
  Estado:
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 País:
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TELEFONOS Y CORREO ELECTRONICO
  Lada:
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  Teléfono(s) Particular:
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  Teléfono(s) Consultorio:
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  Celular:
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  Correo Electrónico:
  Confirme Correo Electrónico: